Löser nya gränsdragningar landstingens problem, eller är det formerna för samarbete som behöver utvecklas? Är problemen av administrativ eller av funktionell art?
Landstingen är skyldiga att ta ansvar för hälso- och sjukvård samt tandvård och kollektivtrafik. Härutöver bedriver man kulturverksamhet, viss utbildning och ansvarar för turismen.
Inom sjukvården krävs emellertid ett organiserat och nära samarbete mellan sjukvårdshuvudmännen för att ekonomiskt och effektivitetsmässigt klara att tillgodose de behov som finns. Därför finns sex sjukvårdsregioner, så kallade samverkansregioner, varav en är Uppsala-Örebro sjukvårdsregion,där fem landsting och två regioner ingår.
Sjukvårdsregionen är ett kommunalförbund som styrs av en samverkansnämnd. Slutliga beslut fattas emellertid av de i regionen ingående landstingens fullmäktige. Här är inte fråga om administrativa gränser, varför regionen benämns funktionell.
Landsting kan välja att ansöka hos regeringen om att få gå gå samman och bilda en region, med ny administrativ gränsdragning, och tar då över vissa uppgifter från staten, utförda av länsstyrelsen, och från regionförbundet om ett sådant finns. Även ett enskilt landsting med motsvarande uppgifter kan få kallas region, eller egentligen regionkommun. Landsting, region och regionkommun är författningsmässigt likställda. Uppsala läns landsting kommer från och med 2017 att benämnas Region Uppsala, varvid nuvarande landstingsfullmäktige blir regionfullmäktige.
Staten har, genom riksdagen, ensam ansvar för lagstiftning och utfärdande av förordningar samt kontroll av dessas efterlevnad. Effektiviteten kan sägas vara hög när det gäller att åstadkomma styrning i teorin, men mycket låg i praktiken. Inom främst sjukvården och skolan finns vad många anser vara oacceptabla skillnader mellan olika delar av landet. Staten har ansvaret, men har inte lyckats leva upp till det.
Landstingens styrning av sjukvården uppvisar stora problem. Vi har direktval till landstingen i form av landstingsval; dock visar både verkligheten och statsvetenskaplig forskning att den politiska styrningen är nästan obefintlig. Politisk styrning innebär, i korthet, ett tydliggörande av verksamheten vad gäller den politiska viljan och förverkligandet av denna. Den politiska viljan är uttryckt i ett stort antal dokument, kanske alltför stort. Det är i förverkligandet problemen ligger.
En utredning har nu föreslagit att Sverige ska indelas i sex regioner, med fasta gränser. Det är en administrativ indelning, varav en är en Svealandsregion, med samma landsting som i sjukvårdsregionen – förutom Värmlands läns landsting, som föreslås föras till Västra Götalandsregionen.
Något som saknas i mångfalden av utredningar är belysningen av problemet med att vissa verksamheter inom offentlig sektor behöver planeras inom geografiska områden som inte följer uppritade gränser, och som från tid till annan behöver ändras. Främst gäller detta sjukvården och kollektivtrafiken. Behovet av samverkan inom kollektivtrafiken följer inte självklart gränserna för samverkan inom sjukvården.
Till detta kommer att en storregion kommer att ha en fullmäktige med kanske högst ett tio-, femtontal förtroendevalda från nuvarande Uppsala län. På goda grunder kan påstås att ett demokratiunderskott uppstår. Att skapa nya låsningar med nya gränser torde varken lösa effektivitetsproblem eller finansieringsproblem.
Kommunerna ansvarar för en stor del av den samhällsservice som finns där vi bor, och har visat sig vara den del av offentlig sektor som bäst uppfyller krav på demokrati och effektivitet, trots att det ibland uppstår brister även där. Rimligt vore att se kommunerna som den naturliga arenan för all offentlig verksamhet.
Inom de sektorer för vilka samverkan mellan flera kommuner är nödvändig, och vid tidpunkter när behov av nya samverkansområden uppstår, måste staten ges ansvaret att besluta om indelning, så kallad funktionell indelning. En samverkansregion för sjukvården torde i få fall komma att ha samma geografiska omfattning som en dito för kollektivtrafik.
Staten måste alltså koncentrera sig på att få genomslag för lagar och förordningar, och på att skapa samverkansområden. En kommunreform där kommunerna blir ansvariga för all offentligt finansierad verksamhet, där antalet kommuner minskas och där kommunernas storlek följaktligen ökas, är central i en kommande anpassning av styrning av svensk välfärd.
Funktionaliteten behöver utredas, och demokratin måste stärkas – inte försvagas genom att öka avstånden. Det är inte nya administrativa gränsdragningar som är lösningen på offentliga sektorns styrnings- och effektivitetsproblem, tvärtom skapar de ökat avstånd mellan medborgarna och de förtroendevalda.
Harald Nordlund
Före detta kommunalråd, riksdagsledamot och landstingspolitiker (L)