Avsnitt 50 ur Politik på Gott och Ont

Nedanstående skrev jag ner närmast som en programförklaring år 2003.

SVENSK SJUKVÅRD inklusive vård av äldre fungerar i de flesta fall bra. Bristerna är emellertid alltför stora och många. Lösningen är inte alltid, men i många fall, fler anställda. Ändrade driftformer och strukturer betyder mycket. Från regeringen har löften givits om fler anställda i äldrevården. Mot bland annat den bakgrunden är det förvånande att vi får läsa sådana rubriker som ”En vårdare ska sköta 18 dementa patienter". Solidariteten med äldre människor som behöver särskilt stöd måste ökas. Även om det kräver att andra sektorer får stå tillbaka.  Vården i Uppsala län håller hög klass, kanske högst i landet, medan tillgängligheten till primärvården inte alls är bra. Långa väntetider för att få komma till läkare och svårigheter att få kontakt med sin vårdcentral. Det här medför bland annat att av besöken vid barnakuten vid Akademiska sjukhuset borde hela 40 % fått besöka vårdcentral. Primärvården måste tillföras mer resurser. Men det är fråga om inte bara resurser utan vems perspektiv som ska gälla och hur man organiserar verksamheten. Fortfarande för mycket av att patienten ska anpassa sig till systemet. Vi måste dock ändra perspektiv. Alltid den enskildes önskemål och behov som ska styra. Vad är bäst för den här personen? Jag vill också ha öppna kvalitetsredovisningar. Medborgarna ska regelbundet få se hur väl målen inom sjukvården uppfylls. I de avseenden det inte fungerar bra ökar redovisningarna trycket på förbättringsarbetet.

Debatten om svensk sjukvård och omsorg om äldre borde handla mer om hur vi avskaffar bristerna. Vi har en debatt om vinst eller inte vinst, som om det vore ett mål.

Målen måste väl handla om hur vi ska finansiera, om kvalitet och om vem som ska få ta del av den gemensamt finansierade vården och omsorgen.

För mig som socialliberal är en viktig grund att vård och omsorg är solidariskt finansierade, det vill säga genom skatter, och att det är behoven som ska avgöra när vård och omsorg ska ges. Kraven på kvalitet ska vara höga och kontrollen av att överenskommelsen om kostnad och kvalitet ska vara noggrann. Med vem man har träffat den överenskommelsen har för den enskilde ingen betydelse. Det viktiga är att man får stöd när man behöver det och med bra innehåll. Och det är den enskildes önskemål som ska vara styrande.

Kommunerna och landstingen har ansvar för att de som tillhandahåller vård och omsorg är effektiva. Nog borde det vara en självklarhet att bästa effektivitet och bästa kvalitet nås i ett system där man kan jämföra olika utförare med varandra. Att låta andra än kommuner och landsting vara utförare måste vi se som ett medel, inte ett mål, för att nå effektivitet och kvalitet.

Den angelägna debatt om sjukvårdens och framförallt Akademiska sjukhusets driftsformer, som förts på denna sida, innehåller enligt vad jag uppfattat, ett par svårförståeliga inslag. Den kretsar i storutsträckning kring frågor och problemställningar som rör välfärdens gemensamma finansiering om vilken det ju råder djup enighet. Ingen seriös politiker går emot en gemensam skattefinansierad sjuk- eller äldrevård. Ändå betonas vikten av denna självklarhet gång efter annan och öppna dörrar slås in.

Vidare debatteras sjukvårdens organisatoriska utformning över de vårdbehövandes huvuden. Något som kanske inte alltid är helt främmande för vårdutövare men som är helt olämpligt för politiker som ser sig som allmänhetens och medborgarnas valda ombud. Det borde vara en självklarhet att man anstränger sig till det yttersta för att möta det vårdbehov som finns och då behövs valfrihet och alternativ eftersom inte alla människor är lika utan har olika behov.

Valfrihet är inte liktydig med vad som slarvigt och felaktigt kallas privatisering. Det innebär snarare att man inte ska förlora bestämmanderätten över sitt liv därför att man fått behov av vård. Det är den gemensamma finansieringen, rimliga taxor och regler som ger valfriheten. Kostnaden för vård och omsorg ska vara lika i kommunal och i privat regi. Patientens egna önskemål måste väga tyngre än kraven från en stelbent organisation. En utvecklad vårdgaranti, en vårdpeng, innebär att när t ex behov av operation konstaterats, kan patienten välja var den ska ske, vid det egna landstingets sjukhus, hos ett annat landsting eller hos en privat vårdgivare. På så sätt likställs offentligt och privat utförd vård och kostnaden för patienten förblir densamma. Finner man att bolagisering av ett sjukhus, med ett eller flera landsting bland ägarna, kan fungera så kan detta vara en utmärkt lösning. En näst intill bortglömd väg till återupprättelse av vårdens kvalitet är att politikerna håller sig till den politiska uppgiften, nämligen att anslå medel, fastställa budget, följa upp och utvärdera för att sedan utkräva ansvar eller utkrävas ansvar av och överlåter det praktiska och organisatoriska arbetet till dem som utför verksamheten, till personalen och vårdgivarna. Det är de som möter patienterna, ser behoven och måste få konkreta möjligheter att utföra sitt arbete. Det är då inte alls säkert att det är ökade resurser man efterlyser i första hand.

Det väsentliga är att utgångspunkten tas i den enskilda människan. Vi ska inte välja ett utbud av välfärd, i en utbudspolitik där samhällsmedborgarna får sig nöja med vad som för tillfället erbjuds, antingen det svarar mot deras behov eller inte. En alltför vanlig politikerfälla är att låsa in sig i sina egna förutfattade meningar, för att inte säga fördomar, om formerna för verksamheters utförande. Reellt välfärdsarbete, menar tydligen vår nuvarande majoritet, kan utföras bara genom offentliga arbetsgivare. Att man därmed och samtidigt uttalar ett misstroende mot skaparkraft, arbetslust och initiativförmåga låtsas man inte om. Det väsentliga borde vara den gemensamma finansieringen och den har vi en mycket bred majoritet för.

Maktkoncentration, till stat, myndigheter, företag eller organisationer leder lätt till att individers rättigheter och möjligheter naggas i kanten. Om politiker dessutom ser sig själva mer som förmyndare än ombud, är risken för en stagnerande utveckling överhängande. Samhället måste alltid betraktas ur de sämst ställdas perspektiv och detta gäller inte minst på vårdens och omsorgens områden. Ett samhälle av fria medborgare kommer alltid att bjuda på nya överraskningar och nya utvecklingsmöjligheter. Det är därför viktigt att välfärdsbygget tar sin utgångspunkt i den minsta enheten – den individuella människan, inte i kollektiva lösningar som kommer att förändras av samhällsutvecklingen. 

För en utomstående betraktare ter det sig både uppenbart och naturligt att ett politiskt parti, som eftersträvar egen majoritet, alltså mer än femtio procent av befolkningen, allt som oftast tvingas gå i otakt med sig själv. Blir en grupp, eller ett parti, tillräckligt stort visar det sig att motsättningarna inom gruppen eller partiet är minst lika stora som mellan två grupper – eller partier. Inom socialdemokratin och fackföreningsrörelsen visar detta sig numera regelmässigt.

Helt nyligen sade sig statsministern villig att acceptera, vad han kallade non profit företag som aktörer och utförare inom vården och omsorgen. Jag skulle gärna se ett förtydligande av Göran Persson om vad, och vilka, han menar uppfyller detta non-profitkriterium. Så kom Kommunals styrelse och lade ett betydligt mer långtgående förslag till sin kongress. Då förbundet organiserar flertalet arbetstagare på det berörda området, är detta egentligen bara en konsekvens av den rådande verkligheten, vilket också medgavs av förbundets andre ordförande, Lars Åke Almqvist, i en TV- morgonsändning. Många av förbundets medlemmar, som bytt arbetsgivare, hade förklarat sig mycket nöjda med bytet. Kongressombudet N. N. från Norrbotten, som deltog i samma sändning, såg detta som hon kallade privatisering som ett förhatligt systemskifte och ett hot mot förbundet, som inte lyckats rekrytera medlemmar på den privata sektorn. Kongressen sa givetvis nej till förslaget, inte helt oväntat och av rent ideologiska skäl. Kompromissen blev återremiss, rådslag under ett års tid och eventuellt ett nytt, och må hända mer politiskt korrekt, förslag.

Man kan ju fråga sig om Kommunal, utöver förbundsstyrelsen, har insett eller ens velat förstå vad konkurrensutsättning och därmed flera aktörer inom vårdens och omsorgens områden kan tillföra. Man tror inte på att politiken, välfärdens styrmekanism, ska förmå sätta taxor och fastställa regelverk för de privata liksom för de offentliga alternativen. Man hävdar bestämt att vårdtagarnas plånböcker kommer att väga tyngre än den gemensamma skattefinansieringen av verksamheterna. Man bortser från den terräng man befinner sig i och litar helt på den egna kartan. Med risk för att bli övertydlig vill jag framhålla: Vård kostar ungefär lika mycket oberoende av vem som utför den och det finns minst lika stora skillnader mellan kostnaderna i offentlig och offentlig verksamhet som det finns mellan den ena och den andra privata utföraren. Det är dessutom uppenbart att den offentligt utförda vården och omsorgen inte ensam kommer att kunna möta den äldreboom vi får om ett tiotal år. Det behövs fler aktörer och det är klokare att identifiera morgondagens problem idag istället för att möta dagens bekymmer med föråldrade lösningar.

Bortsett från hur slipstenarna nu ska dras inom rörelsens båda grenar kan vi bara konstatera att både statsministern och Kommunals förbundsstyrelse fått bakläxa av sina egna ideologiska traditionalister.  Nu gäller för dem att hitta vägar tillbaka till den enighet som förväntas vara deras kännetecken. Det är inte min sak att analysera vilka vägar de kan komma att välja, men jag ser en tydlig skiljelinje mellan deras gemensamma syn och mitt sätt att se på saken. Både Persson och Kommunal sitter nämligen fast i en organisatorisk syn, som ser mer till formerna för utförandet än till att tant Elsa och morbror Karl ska få en bra vård och en trygg ålderdom. Det ter sig svårt att förena kollektivistiska åskådningar med ett individperspektiv men det är, enligt min mening, nödvändigt i vårdsituationen. Utgångspunkten måste vara den enskilde vårdtagarens. För denne spelar det sannolikt ingen större roll vilken väg personalens avlöningspengar tagit ner i deras plånböcker eller vem som äger vad av den utrustning som behövs, bara vården är bra och finansierad skattevägen.

Göran Perssons tankar om non-profitföretag kräver ett förtydligande av honom själv. Jag menar att ett företag i ekonomisk balans som kan förutse sina kostnader kan vara bättre än en kommunal institution som kan drabbas av t ex kraftiga hyres- eller prishöjningar genom politiska beslut inom den egna organisationen. Ett ickevinstkrävande företag, liksom en stiftelse eller ett kooperativ, omfattas inte av lagen om offentlig upphandling. Följden kan bli att företaget också vid ett nollresultat kan ha genererat vinster någon annanstans. Det är således knappast verksamhetens organisatoriska form som är avgörande, utan den offentliga finansieringen som i sin tur legitimerar uppföljning, utvärdering och ett utkrävande av ansvar - i förekommande fall. Persons uttalande om non-profit företag är inget annat än försök att med fernissa laga eller dölja en spricka i rörelsen.

Den socialdemokratiska attityden innehåller ett misstroende mot all vård som inte utförs i egen, offentlig regi. Förståelsen av att det faktiskt finns misstro mot politisk detaljstyrning på bekostnad av individers, vårdtagares, egna önskemål och behov finns inte. Det är där skiljelinjen mellan den socialdemokratiska och den socialliberala synen går. Det envisa fasthållandet vid en skiljelinje mellan privat och offentlig vård och omsorg, finns inom, och går tvärs igenom socialdemokratin. Det är synsättet, plånboksfrågan, som måste förändras. Den offentliga finansieringen kan vi komma överens om.